Žádost o přijetí do péče
mobilního hospice

Tento formulář slouží jako pomůcka v procesu přijímání nových pacientů. Jeho vyplnění není nutností, pouze nám pomáhá získat informace potřebné pro přijetí pacienta. Povinné údaje jsou označeny *.

Všechny potřebné informace je možné sdělit koordinátorce služby paní Mgr. Janě Wasilové rovněž telefonicky na čísle 553 038 016.