Žádost o přijetí do péče mobilního hospice STROM ŽIVOTA

*Jméno žadatele:

*Příjmení žadatele:

*Rok narození žadatele:

*Bydliště žadatele:

*Telefon žadatele:

Email žadatele:

Co od naší služby očekáváte:

*Diagnóza žadatele:

*Žadatel vyžaduje:
Zdravotní péči Ošetřovatelskou péči Osobní asistenci Konziliární návštěvu Poradenství 

*Jméno praktického lékaře žadatele:

*Telefon praktického lékaře žadatele:

*Zdravotní pojišťovna žadatele:

*Aktuální zdravotní stav žadatele:
bolest proleženiny rány výživa nevolnost zvracení dušnost chodící pacient ležící pacient 

*Léčba bolesti:
Ano Ne 

*Žadatel informován o diagnóze a prognóze:
plně částečně vůbec ne nelze posoudit 

*Rodina informována o diagnóze a prognóze:
plně částečně vůbec ne nelze posoudit 

*Přání duchovní podpory:
ano ne nevím 

*Jméno pečující osoby:

*Příjmení pečující osoby:

*Vztah pečující osoby k žadateli:

*Telefon pečující osoby:

*Adresa pečující osoby:

*Prohlášení žadatele / zákonného zástupce nebo opatrovníka žadatele: Souhlasím se shromažďováním, zpracováním a archivací osobních údajů v souladu se Zákonem o ochraně osobních údajů č. 101/2000 Sb.
Souhlasím

*Žádost vyplnil:

*Opište prosím text z obrázku otázku:

Údaje označené * je nutné vyplnit.