Žádost o přijetí do péče Žádost o přijetí do péče mobilního hospice STROM ŽIVOTA *Jméno žadatele: *Příjmení žadatele: *Rok narození žadatele: *Bydliště žadatele: *Telefon žadatele: Email žadatele: Co od naší služby očekáváte: *Diagnóza žadatele: *Žadatel vyžaduje: Zdravotní péči Ošetřovatelskou péči Osobní asistenci Konziliární návštěvu Poradenství *Jméno praktického lékaře žadatele: *Telefon praktického lékaře žadatele: *Zdravotní pojišťovna žadatele: *Aktuální zdravotní stav žadatele: bolest proleženiny rány výživa nevolnost zvracení dušnost chodící pacient ležící pacient *Léčba bolesti: Ano Ne *Žadatel informován o diagnóze a prognóze: plně částečně vůbec ne nelze posoudit *Rodina informována o diagnóze a prognóze: plně částečně vůbec ne nelze posoudit *Přání duchovní podpory: ano ne nevím *Jméno pečující osoby: *Příjmení pečující osoby: *Vztah pečující osoby k žadateli: *Telefon pečující osoby: *Adresa pečující osoby: *Prohlášení žadatele / zákonného zástupce nebo opatrovníka žadatele: Souhlasím se shromažďováním, zpracováním a archivací osobních údajů v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů. Souhlasím *Žádost vyplnil: *Opište prosím text z obrázku otázku: Údaje označené * je nutné vyplnit.